Domanda d’iscrizione ad AD Tridente

Io sottoscritto/a ……………………………………………........ nato/a a …………………………… il ………………………

con residenza nel Comune di ………………………………………………… Via ……………………………………………

……………………………..N. ……………..                 C.A.P…………………..              Provincia……………

Esercente la professione di odontoiatra presso i seguenti studi professionali

In qualità di * ………………………………. presso lo studio ………………………………………………………….

indirizzo ……………………………………………  Tel……………………………….. e-mail …………………………………

studio :   monoprofessionale  O    associato   O      società     O

 

 

 

In qualità di * ………………………………. presso lo studio ………………………………………………………….

indirizzo ………………………………………………Tel……………………………….. e-mail …………………………………

studio :   monoprofessionale  O    associato   O      società   O  

 

 

In qualità di * ………………………………. presso lo studio ………………………………………………………….

indirizzo ……………………………………………... Tel……………………………….. e-mail …………………………………

studio :   monoprofessionale  O    associato   O      società     O

 

RAGIONE SOCIALE : ………………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Laureato in …………………………………………… presso l’Università di …………………. nel …………………….

Socio Andi della sezione provinciale di ………………………………

 

CHIEDO

l’iscrizione all’associazione AD TRIDENTE per l’anno 2019

 

Dopo aver preso visione dello Statuto di AD Tridente attualmente in vigore dichiaro di accettarlo in ogni sua parte, attenendomi alle disposizioni in esso contenute sia al momento dell’iscrizione, sia per tutto il periodo in cui rimarrò iscritto. In caso contrario, sono cosciente che il Consiglio potrà far decadere il mio status di associato, la qual cosa verrà da me accettata senza richieste e/o opposizioni.

Dichiaro altresì di essere stato informato, ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 sulla privacy, delle finalità e dell’utilizzo delle informazioni e dei dati conferiti con la presente domanda da parte di AD Tridente.

 

 

 

Invio  via fax al N.049 8078466 copie di questa domanda, della dichiarazione sostitutiva e del bonifico di € 30,00 (titolari) di € 30,00 (consulenti) quale quota associativa 2019.

 

 

 

(data)                                                                                                          (firma)

 

 

Dati per il versamento: Banca Cassa di Risparmio di Ferrara IBAN : IT24 N 061 5512 1000 0000 0001 964

  Causale: quota AD Tridente 2019 Dott. … (nome e cognome)

 

 

 * segnalare se titolare (anche se di studio associato o società) o consulente

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